Kalahari Augrabies Extreme Marathon 2010

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Kalahari Augrabies Extreme Marathon - Anmeldung 2010

(Bitte in Blockschrift ausfüllen und an +27 (0)86 609 7755 per Fax oder via Email an nadia@extrememarathons.com)

General Information

Vorname:

Name:

Alter & Geburtsdatum:

Pass-Nr.:

Postadresse: 

Telefon Nummern. (inkl. Ländervorwahl):

Handy:

Geschäft:

Privat:

Email (in Blockschrift):

T-Shirt Grösse:

Allergien:

Verpflegung, z.B. Vegetarier:

Reise-/Kranken-/Unfallversicherungsnummer:

Telefonnummer(n) der obigen Versicherungen:

In Notfällen:

Name:

Telefon Nummern.:

Email (in Blockschrift):

Beschreibung der vershiedenen Pakete gemäss Preisliste.

 

Preis in ZAR

Zutreffendes ankreuzen

Paket 1

15,400

 

Paket 2

17,400

 

Paket 3

18,600

 

Bitte kreuze Zutreffendes an

 

Ich bestätigte, dass ich mir bewusst bin, dass der Kalahari Augrabies Extreme Marathon ein extremer Lauf ist und demzufolge auch potentielle Gefahren aufweist. Obwohl strenge Sicherheitsmassnahmen getroffen warden ist das Risikon eines Unfalls oder einer Verletzung nicht völlig auszuschliessen. Ich bestätige, dass ich bei guter physischer und psychischer Gesundheit bin und deshalb fähig bin an einem solchen extremen Lauf teilzunehmen ohne zu grossem Risiko für meine Gesundheit.

 

Hiermit bestätige ich, dass ich keinerlei Ansprüche weder an die Landbesitzer, noch an Augrabies Extreme Marathon, seine Angestellten, die freiwilligen Helfer, Sponsoren und Agenten stellen werde im Falle eines Unfalls, Verletzungen oder Verlusten.

 

Ich erlaube die Verwendung (ohne Entschädigung) die Verwendung meines Namens, Laufinformationen und Fotos von mir, Videos und Radio- und Fernsehsendungen in denen ich vorkomme.

 

Ich bestätige das Reglement und Vertragsbedingungen gelesen und verstanden zu haben. Vollständig ausgeführt in „Conditions of Contract“. Im Zweifelsfalle gilt die englische Version.

 

Ich bin bereit mich vor dem Lauf einer medizinischen Untersuchung* zu unterziehen und habe eine Starrkrampfimpfung, dies ist eine Bedingung für die Starterlaubnis. Ich verstehe, dass das Nichtbestehen oder Verweigerung zu einer Startverweigerung beim Kalahari Augrabies Extreme Marathon führt.

 

Ich bestätige, dass ich weiss, dass das Nichtbefolgen der Anweisungen des Rennarztes oder des medizinischen Personals für eine medizinische Behandlung oder für die Aufgabe in meiner sofortigen Disqualifikation führt und damit die Organisatoren  von jeder Verantwortung für meine Gesundheit entlaste.

*Formulare für das Arztzeugnis könne von der Webseite als Word Dokumente heruntergeladen und gedruckt werden, oder als Word Dokument via Email gesandt werden. Das Arztzeugnis muss vor dem 1. September 2010 via Fax oder Email an die Organisatoren gesandt werden.

Unterschrift des Teilnehmers:  :

 

Unterschrift des Erziehungsberechtigten falls jünger als 21:

 

Datum:

Ort: