Kalahari Augrabies Extreme Marathon

Agent ~ Formulaire d’Inscription ~ Tarifs ~ Règlement ~ Clauses du Contrat ~ Médical

Français ~ Formulaire d’Inscription 2010

(Remplir le formulaire  en majuscules, email à nadia@extrememarathons.com ou faxer au +27 (0)86 609 7755)
Renseignements généraux

Nom:

Prénom:

Age & date de naissance:

Numéro de passeport:

Adresse postale: 

N° de téléphone  (avec le code du pays):

Portable:

Travail:

Domicile:

Email (en majuscules):

Taille du T-Shirt:

Allergies:

Régime alimentaire, par ex. végétarien:

N° de l’assurance médicale/voyage:

N° de téléphone de l’assurance médicale/voyage:

En cas d’urgences:

Nom de la personne à contacter:

N° de téléphone:

Email (en majuscules):

Tarifs des différents packages proposés dans “Tarifs 2010”

 

Prix en ZAR

Cochez le package choisi

Package 1

15,400

 

Package 2

17,400

 

Package 3

18,600

 

Cochez les cases suivantes:

 

Je suis conscient que le Kalahari Augrabies Extreme Marathon est une course extrême et est par conséquent une activité potentiellement dangereuse. Bien que des mesures strictes de sécurité seront en place, le risque d’accident ou de blessure ne peut être totalement exclu. Je confirme être en en bonnes conditions physiques et mentales et être capable de participer à un événement de cette nature sans prendre de risques inconsidérés pour ma santé.

 

Par le présent document, je déclare que les propriétaires terriens, Augrabies Extreme Marathon cc, ses employés, ses bénévoles, ses sponsors et ses agents ne seront pas tenus responsables et ne seront pas redevables en cas de procédures, réclamations, dommages, intérêts, coûts, et/ou dépenses qui résulteraient d’un accident ou d’une blessure sur ma personne ou sur mes biens.

 

J’autorise l’utilisation gratuite de mon nom et de mon image dans les informations et les photos de la course, dans les vidéos et les diffusions dans lesquelles je peux apparaître.

 

Je confirme avoir lu et compris le règlement, et accepté les “Termes et Clauses” de ce contrat tels qu’iIs sont présentés dans « Clauses de Contrat ».

 

Je consens à subir un examen médical avant la course et à avoir le vaccin anti-tétanique comme conditions de participation. Je comprends que ne pas satisfaire à ces conditions me disqualifiera du Kalahari Augrabies Extreme Marathon.

 

Je confirme que je suis averti qu’un refus de coopérer à des instructions raisonnables de la part du médecin ou d’un membre de l’équipe médicale, telles qu’accepter une intervention médicale ou se retirer de la course aura pour conséquences ma disqualification immédiate et déchargera les organisateurs de toute responsabilité envers mon bien-être.

Les formulaires médicaux peuvent être imprimés à partir du site internet ou envoyés par mail en document Word. Le formulaire médical doit être envoyé par mail ou faxé aux organisateurs avant le 1er septembre 2010.      

Signature du concurrent:

 

Signature des parents /tuteur légal si moins de 21 ans:

 

Date:

Lieu: