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Questionnaire médical confidentiel 2011
(Votre médecin doit remplir ce formulaire pendant la consultation. Le formulaire doit être faxé au: +27 (0) 86 609 7755 ou scanné et envoyé par mail avant le 01 septembre 2011)
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Kalahari Augrabies Extreme Marathon |
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Agent ~ Formulaire d’Inscription ~ Tarifs ~ Règlement ~ Clauses du Contrat ~ Médical |
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(Votre médecin doit remplir ce formulaire pendant la consultation. Le formulaire doit être faxé au: +27 (0) 86 609 7755 ou scanné et envoyé par mail avant le 01 septembre 2011) |
| Général |
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Nom: |
Prénom: |
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Age: |
Pays de résidence: |
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N° de portable (avec le code du pays) : |
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Email: |
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En cas d’urgence |
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Médecin traitant: |
Numéro de téléphone: |
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Renseignements médicaux/Histoire (Les renseignements sont confidentiels et sont transmis à l’équipe médicale de la course) |
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Oui |
Non |
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Utilisez-vous un traitement pour accroître vos performances sportives? |
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Avez-vous un traitement de fond? |
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Avez-vous des troubles ou des problèmes |
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1. Cardio-vasculaires |
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2. Respiratoires |
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3. Endocriniens (diabète) |
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4. Musculo-squelettiques |
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5. Du système nerveux central (malaise, épilepsie, etc…) |
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6. De maladie grave au cours de l’année dernière |
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7. Gastro intestinaux |
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8. D’antécédents familiaux cardiaques |
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| Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs de ces questions, donnez des précisions: |
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OUI |
NON |
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Avez-vous subi des interventions chirurgicales ces 2 dernières années? |
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Si oui, donnez des précisions: |
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OUI |
NON |
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Etes-vous allergiques? |
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Si oui, à quoi: |
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Avez-vous déjà eu des problèmes cardiaques ou lors d’une anesthésie? |
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Si oui, donnez des précisions: |
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Avez-vous un traitement en cours? |
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Si oui, donnez des précisions: |
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| Un vaccin anti-tétanique de moins de 5 ans est obligatoire. |
| Date du vaccin anti-tétanique________________________ |
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Poids |
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Taille |
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Pression artérielle |
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Pulsations au repos |
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Analyse d’urines |
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Acuité visuelle |
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Examen général |
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Cardio vasculaire (si l’ ECG est nécessaire) |
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Respiration |
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Musculo-squelettique |
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Groupe sanguin |
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| DATE DE L’EXAMEN _________________________ |
| NOM DU MEDECIN____________________________ |
| SIGNATURE & TAMPON____________________________ |